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Crisis epilépticas en la esclerosis múltiple

Raquel Manso Calderón, Purificación Cacabelos Pérez, M. Teresa Rivas López
Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario de Salamanca, Salamanca

Introducción

La prevalencia de epilepsia en la esclerosis múltiple (EM) no se conoce con exactitud, y varía del 2,33% al 4,25% (1-7) en las diferentes series publicadas, pero resulta superior a la de la población general. A continuación presentamos un caso en el que la relación entre la topografía de las lesiones desmielinizantes y la clínica comicial sugiere una relación causal entre EM y epilepsia.

Presentación del caso

Varón de 33 años diagnosticado de EM tipo recurrente-remitente tras un cuadro cerebeloso a los 27 años de edad y dos brotes más en los tres años siguientes, que cursaron con piramidalismo y pérdida de fuerza en la extremidad inferior derecha en el segundo brote y adormecimiento de las extremidades superiores con clínica vestibular central en el tercero. En las tres ocasiones, los déficits neurológicos remitieron tras el tratamiento con esteroideos. En aquellos momentos la resonancia magnética (RM) cerebral evidenció múltiples lesiones de características desmielinizantes en la sustancia blanca supratentorial, así como en el hemisferio cerebeloso derecho y a nivel del mesencéfalo y del bulbo. Los potenciales evocados visuales (PEV) mostraron una latencia aumentada, y no se observaron alteraciones en los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC). El líquido cefalorraquídeo (LCR) fue acelular, con proteínas totales de 33,7 mg/dl, 21,9% IgG, índice de Link 1,73 y presencia de bandas oligoclonales. El paciente carecía de historia familiar de enfermedades neurológicas.

A los 32 años, durante un nuevo brote con signos espinales y vejiga espástica, presentó tres crisis epilépticas en un intervalo de cinco horas: la primera, parcial compleja con desconexión del medio, movimientos estereotipados de chupeteo y versión cefálica de más de un minuto de duración, seguida de dos crisis parciales motoras en el hemicuerpo izquierdo, una de ellas jacksoniana con generalización secundaria. Las crisis se controlaron con diacepam y fenitoína intravenosas. En la exploración neurológica destacaba una debilidad en ambas extremidades inferiores de ligero predominio izquierdo (extremidad inferior izquierda: 3/5, extremidad inferior derecha: 4/5) con hiperreflexia generalizada y Babinski bilateral; tanto el examen de los pares craneales, como de las vías sensitivas, cerebelosas y del nivel de conciencia, resultó normal.

Pruebas complementarias

  • Bioquímica, hemograma, coagulación y sistemático de orina: normales.


  • Drogas de abuso: concentración de cocaína y opiáceos no detectables en orina.


  • Estudio del LCR: hematíes aislados, proteínas de 46 mg/dl, glucosa de 67 mg/dl (99 mg/dl en sangre), los cultivos fueron estériles y las pruebas serológicas para lúes (RPR y FTAabs), Brucella y Borrelia fueron negativas.


  • Serologías en sangre del virus del Epstein-Barr (VEB), virus de la varicela-zóster (VVZ), virus del herpes simple (VHS), citomegalovirus (CMV), VIH, Rickettsia, Borrelia, lúes, Coxiella, Mycoplasma y Brucella: negativas.


  • Estudios de autoinmunidad y hormonas tiroideas: negativos.


  • Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal sin alteraciones.


  • Estudio radiológico de tórax y columna dorsolumbar: sin hallazgos patológicos.


  • Tomografía axial computarizada (TAC) craneal: Signos degenerativos encefálicos, más acentuados a nivel de los lóbulos frontales, y cierta ventriculomegalia.


  • RM cerebral y de columna dorsolumbar: Lesiones hiperintensas en la sustancia blanca infratentorial y especialmente supratentorial, donde existe una afectación difusa de toda la sustancia blanca con atrofia de la misma (datos compatibles con el diagnóstico de enfermedad desmielinizante evolucionada). Hiperseñal difusa que afecta al hipocampo derecho y a la amígdala, que podría traducir fase de gliosis de una esclerosis mesial (Fig. 1). Pérdida de volumen del parénquima medular dorsal sin que presente claras lesiones diferenciadas, región lumbar normal.


  • Figura 1. RM cerebral. A) FLAIR, corte axial: áreas de hiperseñal focales y confluentes, que afectan a la sustancia blanca periventricular y subcortical, con atrofia cortical; B) T2, corte axial: lesiones hiperintensas en la protuberancia y los hemisferios cerebelosos; C) T2, corte coronal: alteración de la señal en el hipocampo derecho y la amígdala.

  • Electroencefalograma (EEG) interictal: Actividad de fondo ligeramente lentificada con ondas lentas theta de 5-6 Hz en áreas temporales y ondas delta de mediana amplitud y morfología irregular de predominio frontal (Fig. 2). La hiperpnea no modifica el registro.


  • Figura 2. EEG intercrítico.

    Diagnóstico y tratamiento

    El paciente fue diagnosticado de crisis epilépticas en el contexto de un brote de EM, pues no se encontraron evidencias de otras enfermedades asociadas o procesos intercurrentes que pudieran ser las causantes de las crisis. Se le administraron cinco bolus intravenosos de 1.000 mg/día de metilprednisolona y se le pautó un tratamiento antiepiléptico con fenitoína a 300 mg/día por vía oral. No volvió a presentar ninguna crisis durante su ingreso y mejoró parcialmente de la paraparesia, con un balance muscular en las extremidades superiores 5/5, el miembro inferior izquierdo 4–/5 y el derecho 4+/5.

    Seguimiento

    A los tres meses sufrió un nuevo brote de EM, que cursó con paresia y sensaciones disestésicas en el hemicuerpo derecho, de los que no se recuperó a pesar del tratamiento con corticosteroides, y, al alta, precisó de apoyo unilateral para caminar (EDSS 6). En este brote no asoció crisis epilépticas, pero ante la existencia de concentraciones infraterapéuticas de fenitoína (6,32 μg/ml), se decidió aumentar la dosis diaria a 450 mg. Al cabo de dos meses volvió a presentar una crisis con un nuevo episodio de desconexión del medio con mirada fija, seguido de clonías en el hemicuerpo izquierdo de un minuto de duración y período poscrítico. En el momento de su ingreso, la campimetría por confrontación mostró un defecto hemianópsico homónimo izquierdo transitorio. A los dos días de su estancia en planta, refirió en dos ocasiones “visión de manchas negras y pinturas en el techo”, que desaparecían al cabo de unos segundos de forma espontánea, sin acompañarse de diplopía, cefalea ni visión borrosa. Se solicitó una RM cerebral con contraste, y se objetivó un realce anular en la región occipital adyacente al atrio izquierdo.

    Fig. 3. Secuencia FLAIR coronal de una RM en la que se observan lesiones occipitales agudas.

    Por lo tanto, los episodios de amaurosis y alucinaciones visuales podrían explicarse por la existencia de esta placa activa de localización occipital. Dado que el cuadro se resolvió espontáneamente no se instauró terapia esteroidea. En la actualidad, el paciente sigue en tratamiento con fenitoína y no ha vuelto a padecer crisis epilépticas.

    Discusión

    ¿Son todas las crisis epilépticas en pacientes con EM causadas por la EM?

    En primer lugar, es importante destacar que las crisis epilépticas asociadas a signos clínicos o radiológicos de actividad de la EM se consideran crisis agudas sintomáticas, mientras que las crisis recurrentes espontáneas se consideran epilepsia crónica. La aparición de crisis epilépticas como primera manifestación de EM es excepcional (8). En nuestro caso, el paciente presentó varias crisis de repetición coincidentes con brotes de EM; en la última la placa activa se manifestó exclusivamente como crisis. Se han propuesto diversas hipótesis que tratan de explicar la patogenia de las crisis en estos pacientes. Las fluctuaciones de tamaño de las placas de desmielinización (en fases activas de la EM) o la gliosis reactiva (en el caso de lesiones cicatriciales establecidas) podrían actuar como foco irritativo (1, 9), lo que justificaría la existencia de crisis agudas sintomáticas y epilepsia crónica, respectivamente. De hecho, se ha observado una mayor frecuencia de crisis en la EM remitente-recurrente y secundariamente progresiva (3, 10) en comparación con la forma primariamente progresiva, probablemente debido que las lesiones son mayores en las dos primeras (6, 11). Además, en la producción de crisis no sólo influiría la localización anatómica en la que se desarrolle la placa, sino también las alteraciones citotóxicas y metabólicas que ésta induce en las neuronas adyacentes (12). Los cambios que afectan a la conducción neuronal (hiperpirexia, hipoglucemia, hipomagnesemia e hipocalcemia) (13), la activación de canales de sodio en las neuronas de las placas (14) y la incapacidad de las mismas para aclarar el potasio extracelular (2) son otros posibles mecanismos implicados en el desarrollo de crisis.

    Respecto al tipo de crisis, las parciales, con o sin generalización secundaria, aparecen como las más frecuentes (1, 3, 6, 7, 10), mientras que las tonicoclónicas primariamente generalizadas son bastante raras. Resulta llamativo el hecho de que un gran número de estudios refieran la presencia de afasia como síntoma único o predominante de las crisis (15, 16), así como la aparición de formas poco habituales de epilepsia [musicogénica) (17), trastornos en la percepción de los colores (18), ilusiones visuales, crisis parciales sensitivas]; estas crisis focales con síntomas no motores pueden dificultar el diagnóstico al ser interpretadas como psicógenas. Recordemos que nuestro paciente presentó alucinaciones visuales. Por otra parte, el estatus epiléptico se ha descrito con relativa frecuencia, especialmente en formas pseudotumorales y de larga evolución asociadas a deterioro cognitivo (19, 20), y se han publicado casos aislados de epilepsia parcial continua (21) y estatus no convulsivo parcial complejo con descargas epileptiformes lateralizadas periódicas (PLED) (22).

    ¿Con qué entidades debemos realizar el diagnóstico diferencial?

    Fundamentalmente, con determinados fenómenos paroxísticos presentes en los pacientes con EM (10). Entre éstos se encuentran los espasmos tónicos, que consisten en una contracción tónica dolorosa, de unos segundos de duración, de una extremidad superior y en ocasiones de la extremidad inferior ipsilateral; pueden desencadenarse por estímulos táctiles o movimientos de la extremidad afectada y preceder hasta en diez años a otros síntomas de EM. Se diferencian de las crisis epilépticas por la conservación de la conciencia, la recurrencia de los episodios, la frecuente naturaleza dolorosa de los ataques, su origen subcortical-medular y la ausencia de actividad epileptógena en el EEG. Más complejo es el diagnóstico diferencial con las crisis hemitónicas del área motora suplementaria, que típicamente se presentan como una elevación tónica no dolorosa y por encima de la cabeza del brazo afectado. La acinesia paroxística, que puede provocar caídas repetidas sin alteración de la conciencia, también puede ser motivo de confusión; así como la disartria y la hemiataxia paroxísticas. Por último, las parestesias paroxísticas, de naturaleza dolorosa (disestésica), deben considerarse en el diagnóstico diferencial de las crisis sensoriales. Otros síntomas paroxísticos, tales como la neuralgia del trigémino, son fácilmente diferenciables.

    ¿Qué nos puede aportar la neuroimagen y el registro EEG?

    La RM es de gran ayuda para el diagnóstico de los casos de crisis epiléptica como única manifestación de la EM (11). En el contexto de un brote, la RM con gadolinio supone una prueba muy sensible para detectar placas desmielinizantes, especialmente en la sustancia gris. Se ha observado que el tamaño de la placa desmielinizante se incrementa durante las primeras cuatro a seis semanas, debido en parte a un componente edematoso, para después reducirse lentamente, lo que explicaría la aparición de crisis coincidiendo con fases de actividad de lesiones corticales o yuxtacorticales (23). Cuando se trata de lesiones corticales de gran tamaño y que no varían en el tiempo, las alteraciones establecidas en la propia placa, entre ellas las derivadas de la gliosis reactiva, pueden actuar permanentemente como foco epileptógeno.

    Las alteraciones en el EEG pueden encontrarse en el 20% a 60% de pacientes con EM (24). Los hallazgos más frecuentes son una actividad theta difusa asincrónica u ondas lentas rítmicas sincrónicas y, en ocasiones, especialmente en las formas progresivas, una reducción generalizada del voltaje, posiblemente relacionada con un grado variable de atrofia cortical. Nuestro paciente presentó una lentificación difusa con ondas theta temporales. Las alteraciones paroxísticas de tipo punta o punta-onda son más raras. Estos hallazgos son más frecuentes durante los brotes, y el trazado suele normalizarse durante las fases de remisión. Por otro lado, en pacientes con EM, la hiperventilación puede empeorar la actividad de fondo y también precipitar fenómenos paroxísticos no epilépticos, tales como parestesias focales o espasmos tónicos (25). A veces, se pueden encontrar anomalías en el EEG poco frecuentes, como descargas epileptiformes lateralizadas y periódicas. No obstante, no parece existir ningún patrón específico de EEG en pacientes con EM que experimentan crisis, ni parece que el EEG tenga un valor predictivo sobre la respuesta al tratamiento antiepiléptico.

    ¿Cuál sería la actitud terapéutica a seguir?

    En principio, estaría indicado el uso de corticosteroides para el control de las crisis epilépticas en dos situaciones:

    1. Si existen signos clínicos o radiológicos de actividad de la EM.
    2. En caso de estatus focal o crisis rápidamente progresivas incontrolables con los antiepilépticos convencionales y, viceversa, un estatus epiléptico o crisis de repetición en el curso de un brote clínico de EM que no responda a corticoterapia requerirá tratamiento anticomicial inmediato (10).

    Respecto al empleo de fármacos antiepilépticos (FAE) en el caso de crisis asociadas a un brote de EM, existen opiniones divididas: Engelsen y Gronning (3) recomiendan iniciar el tratamiento con FAE tras la primera crisis, especialmente en crisis de inicio tardío, con EM de larga evolución y alteraciones en el EEG, debido al mayor riesgo de estatus epiléptico en los pacientes con EM; en cambio, Spatt (10) aconseja su uso tras dos o tres crisis separadas por al menos un día. En pacientes con historia previa bien establecida de convulsiones al inicio de la EM, el tratamiento debe continuarse y revisarse si un brote hace recidivar las crisis. Debido a que los fármacos anticomiciales son generalmente bastante seguros, también debe iniciarse tratamiento con FAE si existe una recaída tras el tratamiento del brote agudo (24). La duración del tratamiento debe determinarse en cada caso individualmente, podría no ser muy prolongado si las crisis coincidieron con la presencia de lesiones activas con tendencia a la regresión verificada por la reducción de tamaño en la RM y la normalización del trazado en el EEG. La elección del FAE continúa siendo objeto de debate. En general, deberían evitarse aquellos FAE con toxicidad sobre el SNC (fenitoína, fenobarbital) (26), aunque en nuestro paciente se empleó la fenitoína con buena tolerancia. De hecho, los FAE clásicos se consideran beneficiosos para el control de crisis a pesar de que no son infrecuentes los efectos adversos (6); no existen estudios sobre la utilidad de los nuevos FAE en EM. La cirugía raramente está indicada (27) por la naturaleza multifocal de la EM y el curso habitualmente benigno de las crisis.

    También se han descrito crisis comiciales secundarias a fármacos de uso común en EM:

    • Interferón beta: En estudios recientes no se ha apreciado un aumento en la frecuencia de las crisis con la introducción de este fármaco, por lo que parece que puede administrarse con seguridad en pacientes con crisis si éstas están, cuanto menos, aceptablemente controladas (28, 29).
    • Baclofeno: Su interrupción brusca se ha relacionado con la aparición de crisis epilépticas, alucinaciones, cuadro confusional y fiebre elevada (30), y la administración en dosis tóxicas, con un estatus epiléptico generalizado no convulsivo en un caso (31).
    • 4-aminopiridina: También implicada en la génesis de crisis en pacientes con EM (32). Por ello, los ensayos clínicos que evalúan fármacos capaces de reducir el umbral epileptógeno no deberían incluir pacientes con una carga lesional elevada en la RM (33).

    ¿La aparición de crisis epilépticas modifica el curso evolutivo de la EM?

    No se encuentra relación entre la frecuencia de las crisis y la gravedad del curso subsiguiente de la EM (excepto en menores de seis años) (34), e incluso se observa una buena evolución de la mayoría de los casos (35). Matthews (36) diferencia tres grupos de pacientes en relación con el riesgo de recaída de las crisis:

    1. Aquellos enfermos con crisis agudas sintomáticas, que es la situación más frecuente, raramente presentan nuevas crisis tras la remisión del brote.
    2. En los pacientes con epilepsia crónica, en general, las crisis suelen controlarse bien con tratamiento anticomicial.
    3. Por último, los individuos que presentan crisis y deterioro cognitivo tienen peor pronóstico y mayor riesgo de desarrollar estados epilépticos o de hacerse intratables.

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