Imprimir
La valoración funcional del paciente con demencia

Mercè Boada Rovira
Servicio Neurología, Hospital Vall d'Hebron, Barcelona

Introducción

El término demencia se utiliza para describir no sólo una enfermedad específica, sino una constelación de síntomas cognitivos que surgen a partir de una serie de trastornos orgánicos.

Desde el punto de vista de la salud, la "función" abarca cuatro dimensiones del individuo: la física, la mental, la emocional y la social. Sin embargo, cuando se utiliza el término "funcional", éste hace referencia a la identificación del grado de dependencia que alcanza un individuo en las actividades de la vida diaria.

La valoración del rendimiento funcional del paciente con déficit cognitivos tiene especial importancia en el estudio de las demencias, puesto que uno de los criterios diagnósticos de este síndrome es que la alteración cognitiva repercuta en la capacidad del enfermo para desarrollar sus actividades habituales. El deterioro cognitivo tiene una influencia directa sobre estas capacidades funcionales de forma que, en la fase inicial de la demencia, las actividades que primero se ven afectadas son las más complejas, es decir, las que permiten relacionarse con el entorno social, y no es hasta las etapas más avanzadas de la enfermedad cuando la persona deja de realizar las actividades más primarias para mantener su independencia y autonomía, siendo necesaria otra persona para su autogobierno, autocuidado y movilidad (Figura 1) (1).

Figura 1

El declive del rendimiento funcional se manifiesta por la alteración de las actividades de la vida diaria (AVD) (2). El estudio del funcionamiento en la vida diaria permite obtener información referente a aspectos moduladores y de pronóstico de la evolución de la enfermedad y del bienestar de los enfermos, así como determinar el deterioro psíquico y físico, y la prescripción de recursos y servicios sociosanitarios a la medida de sus necesidades. Por otra parte, la alteración funcional es un índice fiable para la predicción de la mortalidad y el riesgo de institucionalización.

Las AVD son el conjunto de conductas que una persona efectúa todos los días, o con una frecuencia casi cotidiana, para vivir de una forma autónoma e integrada en su medio y en su entorno social. En función de su complejidad, se distingue entre las actividades básicas, instrumentales y avanzadas de la vida diaria (3).

Las AVD básicas (ABVD), que se refieren al grado más elemental de AVD, incluyen las actividades de autocuidado personal de los adultos, como vestido, baño, aseo, uso del retrete, traslado sillón-cama, alimentación, continencia y movilidad. Por otra parte, las AVD instrumentales (AIVD) son más complejas y forman parte de la capacidad del sujeto para vivir de una forma autónoma en su entorno familiar y ser miembro activo de la comunidad. Éstas incluyen el cuidado del hogar, hacer la compra, la preparación de comidas, el uso del transporte público, el manejo del teléfono, la responsabilidad sobre la medicación y su estado financiero o, en su defecto, sobre los gastos diarios e imprevistos, etc. Finalmente, las AVD avanzadas (AAVD), aún más complejas, hacen referencia a conductas elaboradas de control del medio físico y del entorno social, que permiten al individuo desarrollar un rol social, mantener una buena salud mental y disfrutar de una buena calidad de vida. Entre las AAVD se encuentran las actividades físicas (ejercicio, deporte, actividad laboral con pleno rendimiento, etc.), y las actividades sociales (aficiones, viajes, participación social, etc.). Las AIVD y las AAVD son más difíciles de categorizar y evaluar que las ABVD, ya que están directamente influidas por aspectos culturales.

Las escalas que permiten valorar el grado funcional del paciente demente deberían tener en cuenta características como la pluripatología, la cronicidad, la incapacitación y la dependencia en relación al propio enfermo, a su entorno familiar y al entorno físico. Uno de los principales problemas subyacentes a la utilización de dichas escalas en nuestro país es que han sido diseñadas y validadas en otros idiomas y para otras culturas. Para determinar la validez y fiabilidad de un cuestionario o escala, éste debe ser sometido a un proceso de adaptación transcultural, que lo adecue a las costumbres y estilo de vida del nuevo país. Por el contrario, las escalas de ABVD, por su carácter universal en todos los países, podrían no requerir adaptación, a diferencia de las de AIVD y AAVD, que sí necesitarían una adaptación transcultural (4).

Diversos instrumentos o escalas permiten la valoración funcional de los sujetos con demencia. Los datos que se recogen en estas escalas se basan o bien en la observación directa del sujeto en su medio habitual, o bien en la información que nos proporcionan los familiares o cuidadores principales. Sin embargo, muchos de estos instrumentos han sido diseñados para valorar el estado funcional de ancianos con enfermedades físicas y crónicas que les impiden realizar determinadas tareas de la vida diaria, o con ancianos institucionalizados; por tanto, los resultados obtenidos de la valoración de personas dementes mediante estas escalas podrían estar sesgados.

Aquellas escalas más utilizadas en la práctica clínica y la atención primaria para valorar actividades de la vida diaria aparecen en la siguiente tabla, donde se clasifican entre las que valoran ABVD, AIVD y AAVD (Tabla 1).

Tabla 1. Escalas para el diagnóstico funcional de la demencia.

ESCALAS FUNCIONALES

ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA
Índice de Actividades de la Vida Diaria de Katz (Katz,S. y cols. 1963) (5, 6)
Índice de Barthel (Mahoney, F.I., Barthel, D.W. 1965) (7)
} Adaptadas a la geriatría
Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja (Guillén Llera, F. y cols. 1972) (8)
Escala Bayer-ADL (B-ADL)
} Adaptadas para demencia
 
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA
Philadelphia Geriatric Center-Instrumental Activities of Daily Living. Escala de Lawton y Brody (PGC-IADL) (Lawton y Brody 1969) (9)
Rapid Disability Rating Scale-2 (RDRS-2) (Linn, M.N. y cols. 1988) (10)
Escala de Demencia de Blessed, Tomlinson y Roth (1968) (Escala de AVD y conductual)(11)
 
ACTIVIDADES AVANZADAS DE LA VIDA DIARIA
Escala de Salud Funcional (Rosow y Breslau 1966) (12)
Escala de Valoración Funcional (Nagi 1976) (13)
Gráfico COOP de Valoración Funcional (Nelson y cols. 1987) (14)
Patrón de Actividad Funcional (Mor y cols. 1989) (15)
Escala Física de Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (Reuben y cols. 1990) (16)
Índice de actividades de la vida diaria de Katz

El índice de Katz se desarrolló para utilizarse en pacientes ancianos y con enfermedades crónicas y heterogéneas. La escala valora las ABVD y consta de seis ítems: alimentación, continencia, habilidad para vestirse, traslados, uso del retrete y del baño. Su característica más destacable es su estructura jerárquica, ya que, según los autores, la dependencia funcional sigue un orden establecido. Por lo tanto, se recuperará primero la capacidad de comer y la continencia de esfínteres, luego el traslado sillón-cama, la capacidad para ir al retrete y, por último, la capacidad para bañarse y vestirse sin ayuda (Figura 2) (5,6).

Figura 2

Índice de Barthel

La Sociedad Británica de Geriatría recomendó el uso del índice de Barthel en ancianos (1992). Se trata de una escala que incluye diez áreas de ABVD: vestido, baño, aseo personal, uso del retrete, continencia urinaria, continencia fecal, alimentación, deambulación, traslados y uso de escaleras. A diferencia del índice de Katz, el índice de Barthel enfatiza los ítems de control de esfínteres y de movilidad y se utiliza, en general, para valorar a pacientes con patología cerebrovascular (7).

Cada uno de los ítems puntúa de forma ponderada según la relevancia que los autores otorgaron a cada actividad. La puntuación total de la escala varía entre 0 y 100 (90 si es precisa silla de ruedas).

Escala de incapacidad física de la Cruz Roja

Esta escala la desarrolló el Servicio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja (Madrid, 1972), y es probablemente una de las escalas de valoración funcional más extendidas y utilizadas en nuestro entorno, a pesar de que no existen muchos datos acerca de cualidades psicométricas (8).

Dicha escala permite clasificar al paciente en seis grados, desde independiente (=0) hasta dependiente total (=5), evaluando de una forma especial la movilidad y el control de esfínteres, y de manera más genérica, la capacidad para el autocuidado (Tabla 2).

Tabla 2. Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja.



0. Totalmente normal


1. Realiza las actividades de la vida diaria
    Deambula con alguna dificultad


2. Alguna dificultad para realizar los actos de la vida diaria
    Deambula con la ayuda de un bastón o similar


3. Grave dificultad para los actos de la vida diaria
    Deambula con dificultad ayudado por una persona
    Incontinente ocasional


4. Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria
    Deambula con extrema dificultad ayudado por dos personas
    Incontinente habitual


5. Inmovilizado en cama o en sillón
    Dependiente total
    Necesita cuidados continuados de enfermería


Escala Bayer-ADL

Debido a la poca disponibilidad de instrumentos ADL (Activities of Daily Living) sensibles a los cambios en las primeras fases de demencia, en 1990 se creó un proyecto internacional con el apoyo de Bayer AG, con el objetivo de desarrollar una escala práctica de ADL que pudiera utilizarse internacionalmente para documentar las mejorías provocadas por la intervención terapéutica en pacientes con demencia de leve a moderada. La escala permite evaluar los beneficios terapéuticos reflejados en las mejorías de su capacidad para llevar a cabo las actividades diarias; asimismo, permite identificar los cambios en la competencia para realizar las actividades diarias mucho antes de que los cambios patológicos en la memoria y la capacidad cognitiva sean evidentes. Sus características psicométricas demuestran una elevada concordancia con instrumentos clínicos (GDS, CGI) y cognitivos (MMSE).

La escala Bayer-ADL (B-ADL) contiene 25 preguntas con una escala de tipo Likert de 10 puntos, en la que una puntuación de 1 indica que la dificultad nunca se presenta, y una puntuación de 10, que la dificultad se presenta siempre. Recientemente, la escala se ha traducido y validado en España, aunque está pendiente de publicación (Tabla 3).

Tabla 3. Ejemplos de las preguntas de la escala Bayer.

¿Tiene la persona dificultades para...

  1.   ... llevar a cabo sus actividades diarias?
  3.   ... tomar medicamentos sin supervisión?
  4.   ... llevar a cabo la higiene personal?
  10. ... coger un recado para otra persona?
  14. ... contar el dinero correctamente?
  15. ... indicar el camino a seguir si alguien le pregunta?
  23. ... desenvolverse en situaciones que no le son familiares?
  25. ... llevar a cabo una tarea bajo presión?

Escala de Lawton y Brody

La Escala de Lawton y Brody, también conocida como Philadelphia Geriatric Center Instrumental Activities Daily Living (PGC-IADL), está recomendada para valorar la evolución de las actividades instrumentales de personas no institucionalizadas, ya que indica la capacidad de autonomía funcional por encima de la demencia física. Consta de ocho ítems graduados de 0 a 8, desde la máxima dependencia (puntuación= 0) hasta la independencia total (puntuación= 8) (Figura 3) (9).

Figura 3

Rapid Disability Rating Scale-2

La escala de evaluación rápida de la incapacidad (RDRS-2, Rapid Disability Rating Scale-2) es otra de las escalas de AIVD más utilizadas en la práctica clínica, juntamente con la de Lawton y Brody. Consta de 18 preguntas clasificadas en tres grupos: ayuda para las actividades cotidianas (8 ítems), grado de incapacidad (7 ítems) y grado de problemas especiales (3 ítems). Existen cuatro opciones de respuesta, desde 1 (nada: totalmente independiente o comportamiento normal) a 4 (total: no quiere, no puede o no desea realizar alguno de los ítems o sufre la forma más grave de incapacidad) (10).

Escala de Blessed, Tomlinson y Roth

Desde su publicación en 1968 se ha convertido en una escala clásica en estudios sobre pacientes con demencia, tanto en la práctica diaria como en los ensayos clínicos farmacológicos. Se trata de una entrevista estructurada dirigida a un informador y aplicada al sujeto con demencia. Es una escala sencilla y breve, y su tiempo de administración es de aproximadamente 10 minutos. Se compone de 22 ítems clasificados en tres apartados. El primero evalúa las actividades instrumentales de la vida diaria, la memoria y la orientación. El segundo valora las actividades básicas de la vida diaria y, en último lugar, recoge los cambios en la conducta y la personalidad (11).

Su principal defecto es que posee una estructura multidimensional y es preferible utilizar escalas más específicas para evaluar cada área del estado de salud.

Bibliografía

1. Gauthier, S. Diagnóstico clínico y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. MartinDunitz, London 1997.

2. Narain, P., Rubenstein, L.Z., Wieland, G.D. y cols. Predictors of immediate and 6 months outcomes in hospitalized elderly. The importance of functional status. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 775-783.

3. Reuben, D.B., Solomon, D.M. Assessment in Geriatrics. Of Caveats and names. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 570-572.

4. Valderrama, E., Pérez del Molino, J. Una visión crítica de las escalas de valoración funcional traducidas al castellano. Rev Esp Geriatria Gerontol 1997; 32(5): 297-306.

5. Katz, S., Ford, A.B. y cols. Studies of illness in the aged. The Index of ADL: A standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963; 185: 914-919.

6. Katz, S., Akpom, C.A. A Measure of Primary Sociobiological functions. Int Health Services 1976; 6: 493-507.

7. Mahoney, F.I., Barthel, D.W. Functional evaluation: The Barthel ADL Index. Md State Med J 1965; 14: 61-65.

8. Guillén Llera, F., García, A. Ayuda a domicilio. Aspectos médicos en geriatría. Rev Esp Gerontol,1972; 7: 339-346.

9. Lawton, M.P., Brody, E.M. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental Activities of Daily Living. Gerontologist 1969; 9: 179-186.

10. Linn, M.N., Linn, B.S. The Rapid Disability Rating Scale-2. J Am Geriatric Soc 1988; 36: 775-783.

11. Blessed, G., Tomlinson, B.E., Roth, M. The Association between quantitative measures of dementia and senile changes in the cerebral grey matter of elderly subjects. Br J Psychiatr 1968; 114: 797-811.

12. Rosow, I., Breslau, N. A Guttman Health Scale for the aged. J Gerontol 1966; 21: 556-559.

13. Nagi, S.Z. An epidemiology study of disability among adults in the United States. Milbank Mem Fund Q Health Soc 1976; 54: 439-468.

14. Nelson, E., Wasson, J. y cols. Assessment of function in routine medical practice: Description of the COOP Chart Method and preliminary findings. J Chron Dis 1987; 40(Supl.1): 55S-63S.

15. Mor, V., Murphy, J., Masterson-Allen, S. y cols. Risk of functional decline among well elders. J Clin Epidemiol 1989; 42: 570.

16. Reuben, D.D., Laliberte, L., Hiris, J.,Mor, V. A hierarchical exercise scale to measure function at the advanced activities of daily living (AADL) level. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 855-861.

[Técnicas de diagnóstico]
[Inicio página]


© 2014   Prous Science. All rights reserved.
Envíe sus comentarios al Webmaster